تری‌گلیسیرید و ارتباط آن با LDL و سایر شاخص‌های لیپیدی

تری‌گلیسیرید (TG) یکی از اجزای اصلی پنل لیپید است. افزایش مقدار TG می‌تواند هم علامت ریسک افزایش یافته بیماری‌های قلبی-عروقی و هم عامل خطر مستقل برای حوادثی مثل پانکراتیت حاد باشد. همچنین افزایش TG می‌تواند محاسبات استاندارد LDL-C را مختل کند و در نتیجه تفسیر نتایج آزمایشگاهی را مشکل سازد. در این مقاله از سایت دکتر ابوئی به بررسی این موضوع میپردازیم. در ادامه همراه ما باشید.

چگونه LDL معمولاً محاسبه می‌شود و مشکل از کجاست؟

معمول‌ترین فرمولی که در آزمایشگاه‌ها برای محاسبهٔ LDL-C استفاده می‌شود، فرمول فریدوالوید (Friedewald) است:

LDL-C = Total cholesterol − HDL-C − (TG / 5)   (mg/dL)

این فرمول براساس مفروضاتی دربارهٔ نسبت TG به وِلُک‌های لیپیدی است و در شرایط تری‌گلیسیرید بالا یا سطح غیرطبیعی لیپیدها دقیق نیست. دقت این فرمول با افزایش TG کاهش می‌یابد. Healthline+1

آستانه‌هایی که باید بدانیم — «کدام تست غیرقابل‌اعتماد است؟»

• وقتی TG ≥ ۴۰۰ mg/dL (≈ ۴٫۵ mmol/L): بیشتر آزمایشگاه‌ها اعلام می‌کنند که LDL-C محاسبه شده با فرمول فریدوالوید قابل‌اتکا نیست و معمولاً پی‌درپی (reflex) به اندازه‌گیری مستقیم LDL یا روش‌های جایگزین اقدام می‌کنند. دقت فرمول از قبل (حتی در محدوده ۱۵۰–۳۹۹) هم شروع به افت می‌کند اما معمولاً آستانهٔ عملی برای «غیرقابل‌محاسبه» را ۴۰۰ می‌دانند. JAMA Network+1
• بعضی آزمایشگاه‌ها/منابع: آستانه‌های متفاوتی گزارش می‌کنند (مثلاً ۴۰۰ یا حتی ۸۰۰ mg/dL) — اما پیام عملی این است که با TG بالا، LDL-C محاسبه‌شده ممکن است نادرست یا گمراه‌کننده باشد. در عمل اگر نتایج دارای پیغام «LDL قابل محاسبه نیست» یا TG بسیار بالا باشد، باید دنبال روش جایگزین رفت. corewellhealth.testcatalog.org+1

نکتهٔ کلیدی: حتی پیش از رسیدن به ۴۰۰ mg/dL، خطای فرمول افزایش می‌یابد — یعنی نباید کورکورانه به مقدار دقیق LDL-C محاسبه‌شده در بیمارانی با TG نه‌چندان نرمال اعتماد کرد. ASCLS

روش‌های جایگزین و تست‌هایی که بهترند

1. Non–HDL–C (کل کلسترول منهای HDL): شامل همه لیپوپروتئین‌های آتروژنیک (VLDL، IDL، LDL و بقایا) است و نیازی به تقسیم TG در فرمول ندارد؛ بنابراین در حضور TG بالا قابل‌اعتمادتر است و به‌عنوان شاخص عملی و ساده توصیه می‌شود. AHA Journals+1
2. Apolipoprotein B (ApoB): شمار ذرات آتروژنیک (هر ذرهٔ آتروژنیک معمولاً یک ApoB دارد). در بیماران با تری‌گلیسیرید بالا یا اختلالات لیپوپروتئینی پیچیده، ApoB می‌تواند پیش‌بینی‌کنندهٔ ریسک بهتر و جایگزین عملی باشد. PMC
3. LDL مستقیم (direct LDL): بعضی آزمایشگاه‌ها وقتی TG خیلی بالا باشد، LDL را به‌صورت مستقیم اندازه می‌گیرند. اما توجه: روش‌های شیمیایی مستقیم استاندارد طلایی (ultracentrifugation) نیستند و در شرایط بسیار بالای TG هم ممکن است محدودیت داشته باشند؛ با این حال در عمل مرجع قابل‌استفاده‌ای هستند وقتی محاسبهٔ فرمولی معتبر نباشد. JAMA Network+1
4. LDL–P (تعداد ذرات LDL) یا اندازه‌گیری NMR: اندازه‌گیری تعداد ذرات LDL (LDL particle number) با روش‌هایی مانند NMR می‌تواند اطلاعات مستقل از غلظت کلسترول بدهد و در برخی بیماران مفید است (خاصّاً زمانی که تفسیر LDL-C مشکل باشد). PMC

لازم به ذکر است که در آزمایشگاه رادمان فردیس آزمایش LDL به صورت محاسباتی نبوده و توسط دستگاه و با دقت بالا سنجیده می شود.

پیامدهای بالینی افزایش تری‌گلیسیرید

• خطر پانکراتیت: TG بسیار بالا (معمولاً ≥ ۵۰۰ mg/dL و به‌ویژه ≥ ۱۰۰۰ mg/dL) با افزایش خطر پانکراتیت حاد همراه است. خطر پانکراتیت با افزایش TG به‌طور تصاعدی بالا می‌رود. بنابراین اهداف درمانی برای جلوگیری از پانکراتیت معمولاً در این آستانه‌ها تعریف می‌شوند. AAFP+1
• خطر بیماری‌های قلبی-عروقی (ASCVD): TG بالا، به‌ویژه در ترکیب با سطوح پایین HDL یا افزایش ذرات کوچکتر و متراکم LDL، با ریسک بالاتر ASCVD مرتبط است. شاخص‌هایی مانند non-HDL-C و ApoB در پیش‌بینی ریسک ممکن است بهتر از LDL-C عمل کنند. AHA Journals+1

چه کاری باید در عمل بالینی یا در آزمایشگاه انجام شود؟ (پیشنهادات عملی)

1. اگر TG ≥ ۴۰۰ mg/dL (یا آزمایشگاه شما پیغام «LDL‌ قابل‌محاسبه نیست» داد):
   • به‌جای اعتماد به LDL-C محاسبه‌شده، از non-HDL-C یا ApoB استفاده کنید و/یا درخواست اندازه‌گیری LDL مستقیم یا روش استانداردتر (در صورت دسترسی). JAMA Network+1
2. اگر TG در محدودهٔ ۱۵۰–۳۹۹ mg/dL:
   • بدانید که خطاهای محاسبه‌ای وجود دارد؛ در بیمارانی که تصمیم‌درمانی وابسته به مقدار دقیق LDL است (مثلاً تصمیم برای اضافه‌کردن داروی دیگر)، بهتر است non-HDL یا ApoB را هم ببینید یا تکرار در حالت ناشتا/کاهش TG را در نظر بگیرید. ASCLS
3. اگر TG ≥ ۵۰۰ mg/dL (یا نزدیک ۱۰۰۰):
   • اقدامات فوری برای کاهش خطر پانکراتیت: رژیم بسیار کم‌چرب، کنترل قند (اگر دیابت هست)، شروع درمان‌های دارویی مناسب (مثل فنوفیبرات یا اسیدهای چرب امگا-۳ نسخه‌ای) و مشورت با متخصص غدد/لایپیدولوژیست. توجه: از تجویز جمفیبروزیل با استاتین به‌صورت همزمان معمولاً اجتناب می‌شود به‌خاطر خطر میوپاتی. American College of Cardiology+1

درمان‌هایی که می‌توانند تری‌گلیسیرید و ریسک را کاهش دهند

• اصول سبک زندگی: کاهش وزن، محدودیت قند ساده و الکل، کاهش چربی اشباع و محدود کردن قند و کربوهیدرات سریع‌الجذب؛ اینها اغلب بیشترین تأثیر را دارند. National Lipid Association
• داروها:
  • فینوفیبرات: در TG خیلی بالا (معمولاً ≥ ۵۰۰ mg/dL) برای کاهش خطر پانکراتیت کاربرد دارد، اما تداخلات با استاتین باید مدنظر باشد. StatPearls+1
  • اسیدهای چرب امگا-۳ نسخه‌ای (به‌ویژه ایزولهٔ ای‌پوکسی‌پنتانوئیک اسید = icosapent ethyl / Vascepa): در بیماران پرخطر که روی استاتین هستند، کارآزمایی REDUCE-IT نشان داد که icosapent ethyl علاوه بر کاهش TG می‌تواند حوادث قلبی-عروقی را کاهش دهد. (مجدداً: این نتایج مربوط به داروی نسخه‌ای و دوز مشخص مطالعه است، نه مکمل‌های بدون نظارت). New England Journal of Medicine+1
  • استئاتین‌ها: برای کاهش ریسک ایسکِمیک پایه و هدف LDL، حتی زمانی که TG متوسط بالا است، نقش اساسی دارند. در بیمارانی با TG بالا و ریسک ASCVD، هدف‌گیری کلی ریسک و درمان استاتینی ادامه دارد. AHA Journals

جمع‌بندی

• کدام تست غیرقابل‌اعتماد می‌شود وقتی TG بالا باشد؟ معمولاً LDL-C محاسبه‌شده با فرمول فریدوالوید قابل‌اعتماد نیست وقتی تری‌گلیسیرید حدوداً ≥ ۴۰۰ mg/dL (برخی منابع آستانه‌های متفاوت می‌دهند) — و خطای محاسبه حتی در سطوح پایین‌تر از این رقم شروع می‌شود. در چنین مواردی از non-HDL-C، ApoB، LDL مستقیم یا اندازه‌گیری‌های ذرات (LDL-P) استفاده کنید.